En nuestra práctica clínica encontramos pacientes que llegan a consulta tomando varios fármacos, en ocasiones incluso analgésicos opioides, sin que previamente se haya establecido un diagnóstico preciso o se hayan valorado de forma suficiente otras opciones terapéuticas. 

El objetivo no debería ser simplemente encontrar un medicamento cada vez más potente. Ante un dolor crónico, una de las primeras preguntas debería seguir siendo: ¿por qué duele? 

Tratar el dolor crónico es importante. Entender su origen también 

El dolor crónico no es una enfermedad única. Puede aparecer por mecanismos y patologías muy diferentes y, por tanto, dos pacientes que describen un dolor parecido pueden necesitar tratamientos completamente distintos. 

Un dolor lumbar, por ejemplo, puede estar relacionado con alteraciones musculares, articulares, discales o vertebrales; con irritación de una raíz nerviosa; con una estenosis de canal; o con mecanismos de dolor en los que no existe una única lesión estructural responsable de todos los síntomas. 

Por eso, antes de aumentar progresivamente el tratamiento analgésico es importante realizar una valoración clínica completa: historia del paciente, características y localización del dolor, exploración física, limitación funcional, evolución y respuesta a tratamientos anteriores. En determinados casos serán necesarias además pruebas complementarias. 

¿Por qué debemos ser especialmente prudentes con los opioides? 

Los opioides son medicamentos importantes y tienen indicaciones médicas claras. No se trata de demonizarlos ni de negar su utilidad a los pacientes que realmente los necesitan. Pero tampoco son un tratamiento adecuado para cualquier tipo de dolor crónico. 

Su utilización prolongada puede asociarse con tolerancia, dependencia física, efectos adversos y, en determinados pacientes, trastorno por consumo de opioides. Existe incluso un fenómeno denominado hiperalgesia inducida por opioides, en el que una persona puede desarrollar una mayor sensibilidad al dolor durante el tratamiento con estos medicamentos. No es la explicación habitual de un dolor persistente, pero constituye otro motivo por el que los tratamientos prolongados deben ser revisados y supervisados.  

La pregunta adecuada, por tanto, no es si los opioides son “buenos” o “malos”, sino algo mucho más concreto: ¿Está indicado este tratamiento en este paciente, para este tipo de dolor y en este momento? 

Opioides y benzodiacepinas: una combinación que requiere especial vigilancia 

Algunos pacientes con dolor crónico reciben además medicamentos para la ansiedad o los problemas de sueño. Entre ellos pueden encontrarse las benzodiacepinas. 

Conviene aclarar que las benzodiacepinas no son analgésicos, aunque puedan formar parte del tratamiento de otras circunstancias clínicas que acompañan al paciente. 

Cuando se combinan con opioides es necesario extremar la precaución. Además, la retirada de opioides tras un uso prolongado debe realizarse de manera gradual, individualizada y bajo supervisión médica, precisamente para reducir el riesgo de síndrome de abstinencia y otros problemas. 

¿Y si el diagnóstico que explica el dolor crónico es fibromialgia? 

La fibromialgia merece una consideración especial. Es una enfermedad reconocida que puede producir dolor generalizado, fatiga, alteraciones del sueño y otros síntomas capaces de afectar considerablemente a la calidad de vida. No es un diagnóstico imaginario ni debe minimizarse el sufrimiento de las personas que la padecen. 

Pero tampoco todo dolor generalizado es necesariamente fibromialgia. Actualmente no existe una analítica, radiografía o resonancia que por sí sola confirme el diagnóstico. Su valoración es fundamentalmente clínica y sus síntomas pueden parecerse a los de otras enfermedades. Por ello, antes de establecer el diagnóstico es necesario valorar correctamente al paciente y considerar otras posibles causas de sus síntomas. Además, una persona con fibromialgia puede presentar simultáneamente otras patologías.  

La fibromialgia tampoco debería conducir automáticamente al uso de opioides. El tratamiento de la fibromialgia es habitualmente multimodal. Dependiendo de cada paciente puede incorporar educación sobre la enfermedad, ejercicio físico adaptado, tratamiento de los problemas del sueño, determinadas estrategias psicológicas y medicamentos seleccionados según los síntomas y las características individuales. Por tanto, diagnosticar correctamente también permite evitar tratamientos que pueden aportar poco beneficio y concentrar los esfuerzos en aquellos con mayores posibilidades de ayudar al paciente. 

Más medicación no siempre significa mejor tratamiento 

Cuando un dolor continúa a pesar de aumentar progresivamente los analgésicos, puede existir la tentación de continuar escalando dosis o añadir nuevos medicamentos. 

En algunas situaciones será necesario. En otras, lo más útil puede ser hacer justamente lo contrario: volver a estudiar el problema. 

Una valoración especializada puede ayudar a determinar: 

• qué tipo o tipos de dolor presenta el paciente; 

• si existe una causa estructural, neurológica, articular o musculoesquelética identificable; 

• si son necesarias nuevas pruebas diagnósticas; 

• qué tratamientos se han probado realmente y con qué resultados; 

• si la medicación actual continúa aportando un beneficio suficiente; 

• y qué alternativas farmacológicas, rehabilitadoras, intervencionistas o quirúrgicas pueden tener sentido en cada caso. 

El objetivo no debe ser únicamente reducir una puntuación de dolor. También importa recuperar movilidad, autonomía, descanso y calidad de vida. Esta aproximación coincide con el modelo recomendado por el Ministerio de Sanidad para evaluar y tratar el dolor crónico. 

Unidad del Dolor en Almería: diagnosticar antes de decidir cómo tratar 

En la Unidad del Dolor de Clínica Doctor Escámez en Almería, el abordaje se integra con la experiencia de la clínica en Traumatología, Cirugía Ortopédica y la Unidad de Columna, permitiendo valorar conjuntamente el origen del dolor y las diferentes alternativas de tratamiento.  

No todos los pacientes necesitan una intervención. Tampoco todos necesitan aumentar su medicación. 

En algunas ocasiones será necesario mantener el tratamiento farmacológico. En otras, modificarlo bajo supervisión médica, realizar rehabilitación, utilizar técnicas específicas de tratamiento del dolor o estudiar una patología de columna o del aparato locomotor que no había sido identificada previamente. Lo importante es que exista una razón clínica detrás de cada decisión. 

Dolor crónico: pide cita en Clínica Doctor Escámez 

Si llevas tiempo con dolor crónico, tomas varios analgésicos y continúas teniendo dolor o no tienes claro cuál es el diagnóstico que explica tus síntomas, una valoración especializada puede ayudar a revisar el caso desde el principio. 

Porque en medicina del dolor, antes de preguntarnos qué medicamento podemos añadir, muchas veces debemos volver a preguntarnos qué está produciendo realmente el dolor. No dudes en pedir cita en Clínica Doctor Escámez si tienes dolor crónico.  

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